住院病人始終面臨著感染耐多藥生物體（MDRO）或發(fā)生醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。許多研究表明，環(huán)境表面（如床欄）和設(shè)備（如聽診器）是包括MDRO在內(nèi)的致病細(xì)菌的儲(chǔ)藏庫(kù)。Otter等人在一篇綜合綜述中總結(jié)了受污染的表面會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院病原體傳播的證據(jù)。研究還表明，如果患者入住的病房曾有過耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或其他病原菌定植或感染的患者，那么他們從之前的患者身上感染這種特定病原體的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。為了減少表面和設(shè)備的細(xì)菌負(fù)擔(dān)，需要進(jìn)行有效的清潔和消毒。非關(guān)鍵物品--接觸完整皮膚但不接觸粘膜的物品--如細(xì)菌孢子。非關(guān)鍵物品--接觸完整皮膚但不接觸粘膜的物品--如醫(yī)療設(shè)備（如便盆、血壓袖帶進(jìn)行消毒。因此，非手動(dòng)自動(dòng)化消毒技術(shù)，如氣溶膠過氧化氫（HP）或紫外線，是一種有趣的替代或輔助感染控制措施。

DHP對(duì)細(xì)菌、酵母菌、真菌、病毒和孢子等多種微生物都有殺滅作用。它可以以氣溶膠（如干霧）或汽化的形式使用。使用HP對(duì)房間進(jìn)行消毒后，感染MDRO（耐藥菌）的風(fēng)險(xiǎn)總體上降低了64%，感染VRE的風(fēng)險(xiǎn)則降低了80%。感染產(chǎn)生廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陰性菌、MRSA（致病性大腸桿菌）、VRE和艱難梭菌的幾率比在引入HP蒸汽對(duì)病房進(jìn)行終端去污后分別為0.06、0.53、0.05和0.65。

在終端病房消毒前通常會(huì)從病房中移除的醫(yī)療設(shè)備經(jīng)常受到病原體的污染。這些設(shè)備會(huì)直接接觸病人，或被放置在病人周圍的環(huán)境中。此外，醫(yī)療設(shè)備的某些部分可能難以人工消毒。因此，這些物品可能會(huì)受益于輔助性的、標(biāo)準(zhǔn)化的、非人工消毒步驟，以便在傳遞給下一位病人之前進(jìn)一步減少細(xì)菌負(fù)擔(dān)。本研究旨在探討對(duì)非關(guān)鍵醫(yī)療物品進(jìn)行單周期HP氣溶膠消毒的效果。

方法

研究環(huán)境和對(duì)象

研究在瑞士蘇黎世大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行，該醫(yī)院是一家擁有950張床位的三級(jí)護(hù)理教學(xué)醫(yī)院，設(shè)有6個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。

我們納入了16種不同的非危重對(duì)象類型，其中普通病房和重癥監(jiān)護(hù)病房各占8種。我們?cè)谌悍秶鷥?nèi)收集了"即用型"非關(guān)鍵物品樣本，即根據(jù)蘇黎世大學(xué)醫(yī)院內(nèi)部指南使用醛類或醇類消毒劑進(jìn)行消毒的非關(guān)鍵物品。醫(yī)護(hù)人員(HCP)并不知道這項(xiàng)研究的實(shí)施，也未對(duì)例行消毒程序進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)每種物品類型中的十種物品進(jìn)行了分析。

杭州美卓生物科技有限公司|消毒非關(guān)鍵醫(yī)療設(shè)備：干霧過氧化氫（DHP）方法的有效性研究

美卓DF-A1干霧過氧化氫滅菌器

過氧化氫干霧設(shè)備

使用一臺(tái)便攜式設(shè)備產(chǎn)生過氧化氫干霧，其粒徑小于1微米。消毒溶液由純凈水、7.5%w/w過氧化氫和一組未公開的專利共配制劑組成，它們能協(xié)同增強(qiáng)殺菌作用。殺菌特性是羥基自由基對(duì)脂膜。消毒劑是一種微霧化的干燥氣溶膠，可進(jìn)入所有暴露在空氣中的表面。消毒是在一個(gè)60 m3的非恒溫房間中進(jìn)行的，房間的門窗緊閉，但沒有密封。DHP微型霧化器放置在房間的一角，研究對(duì)象與機(jī)器的距離大于2米。一個(gè)周期包括10分鐘的"傳播時(shí)間"（即主動(dòng)霧化時(shí)間）、45分鐘的"暴露時(shí)間"（即過氧化氫持續(xù)活動(dòng)并逐漸衰減的時(shí)間）和15分鐘的"通風(fēng)時(shí)間"（即通過通風(fēng)清除房間內(nèi)過氧化氫殘留水平的時(shí)間）。共霧化3毫升/m3消毒液，相當(dāng)于140 ppm的過氧化氫。

取樣和微生物學(xué)

在霧化前后收集了160個(gè)物體的拭子樣本。拭抹區(qū)域的形狀和尺寸根據(jù)物體進(jìn)行了個(gè)性化處理（[圖1和附錄A）。拭擦區(qū)域盡可能大，呈矩形或圓形。假設(shè)拭抹能去除細(xì)菌，因此在霧化前后對(duì)兩個(gè)相鄰區(qū)域（A區(qū)和B區(qū)）進(jìn)行了拭抹，并假定這兩個(gè)區(qū)域的細(xì)菌負(fù)荷相等。

圖1.研究對(duì)象示例。所有研究對(duì)象的拭抹區(qū)域都分為面積相同的A區(qū)和假設(shè)細(xì)菌負(fù)荷相同的B區(qū)。A區(qū)和B區(qū)在霧化前后交替拭抹。

取樣時(shí)使用的是含有1毫升液體Amies培養(yǎng)基的濕潤(rùn)eSwab。樣本在4°C下保存，并在取樣后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理。將拭子在Amies培養(yǎng)基中渦旋15秒后，將每個(gè)取樣對(duì)象的500μl液體Amies培養(yǎng)基等分鍍?cè)?%的綿羊血瓊脂平板上。瓊脂平板在36°C下培養(yǎng)72小時(shí)，人工計(jì)數(shù)每個(gè)瓊脂平板上需氧細(xì)菌生長(zhǎng)的[菌落形成單位（CFU）。

鑒定機(jī)會(huì)性細(xì)菌和致病性細(xì)菌（例如，金黃色葡萄球菌,Enterobacteriaceae ssp腸桿菌科,銅綠假單胞菌以及環(huán)境菌群）的培養(yǎng)由現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)室經(jīng)驗(yàn)豐富的實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員進(jìn)行。在綿羊血瓊脂上培養(yǎng)需氧菌后，在綿羊血和麥康凱瓊脂上進(jìn)行亞培養(yǎng)。物種鑒定過氧化氫酶和氧化酶試驗(yàn)，然后進(jìn)行乳膠凝集試驗(yàn)鑒定金黃色葡萄球菌，使用多色系統(tǒng)腸管鑒定腸桿菌屬種。

細(xì)菌負(fù)荷

對(duì)于因CFU數(shù)量過多而無法計(jì)數(shù)的樣本，每個(gè)采樣區(qū)域的CFU計(jì)數(shù)設(shè)為500。細(xì)菌負(fù)荷以CFU/cm2為單位計(jì)算。根據(jù)Dancer等人的研究，我們將"清潔物體"定義為CFU含量<5個(gè)/cm2的物體。

霧化后CFU的"減少百分比"計(jì)算如下：

百分比減少=100-(CFU霧化后/CFU霧化前×100)

如果霧化前細(xì)菌負(fù)荷為零，則霧化后細(xì)菌負(fù)荷的任何增加都將被設(shè)置為"減少百分比"=-100%。

對(duì)象分類

為了進(jìn)行分組分析，我們根據(jù)以下條件對(duì)對(duì)象進(jìn)行了分組：(1)病房類型，即在普通病房收集的物品與在重癥監(jiān)護(hù)病房收集的物品；(2)材料，即塑料、金屬和織物；(3)扁平、"易清潔"物品與傾斜、非扁平的"難清潔"物品（表1）。

表1.霧化前所有物體的細(xì)菌負(fù)荷

對(duì)象收錄對(duì)象數(shù)量拭抹面積（cm2）病房類型材料“易于清潔”vs“難以清潔”CFU/cm2霧化前，中位數(shù)（范圍）P值（Wilcoxon秩和檢驗(yàn)）*

血壓袖帶10 285 GW P E 0.22(0.01-0.73).614

心電圖電極10 35 GW M D 1.23(0.00-14.29).001

輸液泵（內(nèi)部）10 108 ICU M D 0.01(0.00-0.11).004

輸液泵（室外）10 54 ICU P E 0.13(0.00-0.67).631

輸液架10 145 GW M E 0.04(0.00-0.40).079

監(jiān)控器10 127 ICU P E 0.01(0.00-0.13).003

氧氣調(diào)節(jié)器10 20 ICU P E 0.20(0.00-0.70).865

病人電話10 8 GW P E 1.50(0.00-8.50).001

脈沖血氧計(jì)10 4 ICU P D 1.00(0.00-125.00).014

遙控器10 50 GW P E 1.68(0.04-10.00).003

聽診器膜片10 8 GW P E 0.00(0.00-4.00).021

抽吸泵10 22 ICU P E 0.27(0.09-3.82).076

注射泵10 93 ICU P D 0.03(0.00-0.47).107

溫度計(jì)10 8 ICU P D 0.25(0.00-0.50).382

轉(zhuǎn)門10 52 GW F D 0.42(0.00-1.88).126

輪椅10 108 GW M E 0.00(0.00-1.13).001

所有對(duì)象160 0.14(0.00-125.00)

注。DHP霧化前所有160個(gè)物體的基線細(xì)菌負(fù)荷（CFU/cm2）。對(duì)于因CFU數(shù)量過多而無法計(jì)數(shù)的樣本，每個(gè)采樣區(qū)域的CFU計(jì)數(shù)設(shè)為500 CFU。2個(gè)心電圖電極、2個(gè)脈搏血氧儀和2個(gè)遙控器上都有數(shù)量多到無法計(jì)數(shù)的CFU。*Wilcoxon秩和檢驗(yàn)用于比較不同物體之間的細(xì)菌負(fù)荷。

cm2，平方厘米；DHP，過氧化氫干霧；D，"難清潔"物體；E，"易清潔"物體；F，織物；ICU，重癥監(jiān)護(hù)室；GW，普通病房；M，金屬；No.，編號(hào)；P，塑料。

統(tǒng)計(jì)分析

采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)來比較不同對(duì)象之間的細(xì)菌負(fù)擔(dān)。Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)用于霧化前后細(xì)菌負(fù)荷的配對(duì)比較。在對(duì)減少百分比≥90%和<90%（"減少90%"）的結(jié)果進(jìn)行二分后，使用費(fèi)雪精確檢驗(yàn)來檢驗(yàn)霧化前物體類型、材料和細(xì)菌負(fù)荷之間的差異。顯著性設(shè)定為P<.05。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用STATA 15版本（Stata Corp.）

結(jié)果

表1顯示了霧化前的對(duì)象類型和細(xì)菌負(fù)擔(dān)。我們發(fā)現(xiàn)心電圖電極、患者手機(jī)、脈搏血氧儀、監(jiān)護(hù)儀、聽診器隔膜和輪椅內(nèi)部的中位菌落數(shù)較低。在霧化前，25.6%的物品未檢測(cè)到細(xì)菌生長(zhǎng)。根據(jù)Dancer等人的"醫(yī)院表面衛(wèi)生微生物標(biāo)準(zhǔn)"，有8件（5%）物品"不清潔"，即≥5 CFU/cm2（2個(gè)心電圖電極、2個(gè)病人電話、2個(gè)脈搏血氧儀、2個(gè)遙控器）。在所有124件可檢測(cè)到定植的物品中，只確定了皮膚或環(huán)境菌群，沒有發(fā)現(xiàn)致病菌。所有抽樣物品的原始數(shù)據(jù)見附錄B。

在所有160件物品中，23%（n=36）在霧化前后未顯示細(xì)菌污染。表2顯示了霧化前后細(xì)菌負(fù)荷的中位數(shù)，以及霧化后"減少百分比"的中位數(shù)。圖2顯示了每個(gè)物體類型在霧化前后的CFU中位數(shù)，附錄C顯示了每個(gè)物體的結(jié)果。在所有天體中，我們發(fā)現(xiàn)從中位數(shù)0.14 CFU/cm2（范圍：0.00-125.00）下降到中位數(shù)0.00 CFU/cm2（范圍：0.00-125.00，P<.001）。除6個(gè)物體（輸液泵內(nèi)壁、聽診器隔膜、注射泵、溫度計(jì)、止血帶和輪椅）外，其他所有物體的CFU都出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著下降。根據(jù)Dancer的"醫(yī)院表面衛(wèi)生微生物標(biāo)準(zhǔn)"，霧化后99%的物體（n=159）是"干凈的"，63%的物體（n=100）沒有細(xì)菌生長(zhǎng)。45%（95%置信區(qū)間(CI)：37-53）的物品的CFU降幅超過90%。

表2.霧化前后所含物品的細(xì)菌量

對(duì)象收錄對(duì)象數(shù)量CFU/cm2霧化前，中位數(shù)（范圍）CFU/cm2霧化后，中位數(shù)（范圍）下降百分比，中位數(shù)（范圍）>90%減少%P值（Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)）*

血壓袖帶10 0.22(0.01-0.73)0.06(0.01-0.15)69.88(-55.56-94.23)30.014

心電圖電極10 1.23(0.00-14.29)0.14(0.00-5.71)85.79(0.00-100.00)30.006

輸液泵（內(nèi)部）10 0.01(0.00-0.11)0.00(0.00-0.06)0.00(-100.00-100.00)30.499

輸液泵（室外）10 0.13(0.00-0.67)0.00(0.00-0.15)100.00(0.00-100.00)70.008

輸液架10 0.04(0.00-0.40)0.00(0.00-0.03)100.00(0.00-100.00)70.008

監(jiān)控器10 0.01(0.00-0.13)0.00(0.00-0.02)0.00(0.00-100.00)40.047

氧氣調(diào)節(jié)器10 0.20(0.00-0.70)0.00(0.00-0.20)100.00(0.00-100.00)80.007

病人電話10 1.50(0.00-8.50)0.25(0.00-3.75)82.64(0.00-100.00)40.006

脈沖血氧計(jì)10 1.00(0.00-125.00)0.00(0.00-4.00)100.00(0.00-100.00)80.008

遙控器10 1.68(0.04-10.00)0.46(0-00-3.20)64.58(0.00-100.00)20.006

聽診器膜片10 0.00(0.00-4.00)0.00(0.00-0.00)0.00(0.00-100.00)30.084

抽吸泵10 0.27(0.09-3.82)0.09(0.00-0.64)81.67(0.00-100.00)40.006

注射泵10 0.03(0.00-0.47)0.01(0.00-1.31)34.09(-1933.33-100.00)40.299

溫度計(jì)10 0.25(0.00-0.50)0.00(0.00-0.25)100.00(-100.00-100.00)60.051

轉(zhuǎn)門10 0.42(0.00-1.88)0.08(0.00-2.81)28.79(-563.64-100.00)40.575

輪椅10 0.00(0.00-1.13)0.00(0.00-0.00)0.00(0.00-100.00)20.158

注意。對(duì)物體進(jìn)行DHP霧化前后的細(xì)菌負(fù)荷（以CFU/cm2為單位）與霧化后的細(xì)菌負(fù)荷（以CFU/cm2為單位）進(jìn)行比較。

CFU，菌落形成單位；CI，置信區(qū)間；cm2，平方厘米；ECG，心電圖；No.，數(shù)量。

圖2.霧化前后的細(xì)菌負(fù)荷中位數(shù)。對(duì)物體進(jìn)行DHP霧化前后的細(xì)菌負(fù)荷中位數(shù)（CFU/cm2）。(CFU，菌落形成單位；cm，厘米；ECG，心電圖）。

與ICUs的對(duì)象相比，霧化前普通病房的對(duì)象具有更高的CFU計(jì)數(shù)（中位數(shù)為0.10 CFU/cm2[range:0.00-4.00]vs 0.29 CFU/cm2[0.00-14.2;P=.033/]）。對(duì)來自普通病房和重癥監(jiān)護(hù)室的對(duì)象進(jìn)行霧化可使"90%的降幅"分別達(dá)到35%（CI：25-46）和55%（CI：43-66；P=.033）。在比較不同材質(zhì)的物體以及"難清潔"和"易清潔"物體時(shí)，我們沒有發(fā)現(xiàn)霧化效果的差異（數(shù)據(jù)未顯示）。在細(xì)菌負(fù)荷大于5 CFU/cm2的"非清潔"物體（n=8）中，DHP霧化使CFU的中位數(shù)減少了89%（數(shù)據(jù)未顯示）。

我們的研究調(diào)查了非關(guān)鍵醫(yī)療設(shè)備的非人工消毒方法，結(jié)果表明，在DHP霧化之前，23%的"待用"物品沒有出現(xiàn)任何細(xì)菌污染，95%的物品是"干凈的"（即<5 CFU/cm2）。此外，將所有對(duì)象納入分析后，DHP使CFU的中位數(shù)減少了79%（IQR：0-100），45%（72/160）的對(duì)象的CFU減少了90%以上。

我們研究中的非關(guān)鍵醫(yī)療設(shè)備都是"即用型"的，細(xì)菌負(fù)荷較低。與其他評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)消毒程序后污染情況的研究相比，我們發(fā)現(xiàn)細(xì)菌負(fù)荷的中位數(shù)僅為0.14 CFU/cm2，低了10-100倍。,,此外，在所包括的醫(yī)療設(shè)備上沒有發(fā)現(xiàn)致病菌。不過，根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)，160件物品中有8件（5%）"不清潔"（即CFU/cm2≥5個(gè)），盡管根據(jù)我們醫(yī)院的指導(dǎo)方針，所有物品都應(yīng)經(jīng)過消毒程序。重度污染是清潔和消毒過程不充分的替代標(biāo)志，并指出了人為因素在清潔過程中的關(guān)鍵作用，

我們發(fā)現(xiàn)，在45%的物品中，DHP霧化可使CFU減少90%以上。在嚴(yán)重污染的物體中，DHP霧化使CFU的中位數(shù)減少了89%。其他研究也報(bào)告了HP滅菌系統(tǒng)的良好效果。HP滅菌系統(tǒng)在終端室去污方面的效果，并發(fā)現(xiàn)有幾項(xiàng)研究（主要使用VHP）表明，耐多藥生物的減少率在86%到100%之間。Falagas等人的一篇系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，終端清潔消毒與HP消毒相比，受污染環(huán)境場(chǎng)所的比例從39%降至28.3%vs 2.2%。這兩篇綜述中包含的研究可能與我們的研究不完全具有可比性，因?yàn)槌豁?xiàng)研究外，其他研究都只針對(duì)病原菌（如MRSA_ sp.)--而在我們的研究中，我們?cè)谘芯窟^程之前沒有在任何物體上發(fā)現(xiàn)致病菌。此外，上述綜述中包含的大多數(shù)研究都使用了蒸發(fā)滅菌系統(tǒng)（VHP），據(jù)報(bào)道，這種系統(tǒng)（VHP）比氣溶膠（DHP）更有效。,

之前絕大多數(shù)評(píng)估HP效果的研究都是針對(duì)非關(guān)鍵環(huán)境表面，而非醫(yī)療設(shè)備。這項(xiàng)研究特別評(píng)估了醫(yī)療設(shè)備（即呼吸機(jī)或抽吸泵）內(nèi)部的去污情況，發(fā)現(xiàn)HP干氣溶膠的3個(gè)擴(kuò)散周期對(duì)62%的受測(cè)物品具有殺菌效果，當(dāng)設(shè)備通風(fēng)時(shí)，殺菌效果提高到100%。

與環(huán)境表面相比，非關(guān)鍵醫(yī)療器械可能更難清潔。在我們的研究中，所包含的許多物體，如脈搏血氧儀，都是有角度的，而不是平的。與"易清潔"物體相比，這些可能"難清潔"的物體的CFU減少量并無差異。高壓消毒的一個(gè)特別優(yōu)勢(shì)是，所有暴露在含高壓空氣中的表面，無論其形狀如何，都能得到消毒。傳播時(shí)間結(jié)束后，HP的濃度在整個(gè)房間內(nèi)均勻分布，物體與HP設(shè)備之間的距離可以忽略不計(jì)。因此，"難以清潔"的物體可能會(huì)從這種非接觸式消毒技術(shù)中受益最多。

我們的研究存在局限性。首先，我們納入了"即用型"醫(yī)療器械，并假定事先根據(jù)醫(yī)院指南進(jìn)行了消毒，但消毒程序的執(zhí)行情況無法核實(shí)。不過，這更能代表現(xiàn)實(shí)生活中的情況。其次，我們將36件在霧化前后均未出現(xiàn)污染的物品納入了此次真實(shí)情況研究的分析范圍。這反過來又導(dǎo)致了對(duì)DHP霧化療效的低估。通過對(duì)排除這36個(gè)對(duì)象的敏感性分析，我們發(fā)現(xiàn)減少百分比的中位數(shù)為100%，減少90%的百分比為58%（數(shù)據(jù)未顯示）。第三，我們沒有使用中和劑來滅活可能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的殘留消毒劑，因此有可能導(dǎo)致低估霧化前的細(xì)菌污染。不過，CFU數(shù)量的相對(duì)減少量并沒有改變，因?yàn)闅馊苣z過氧化氫不需要使用中和劑，因?yàn)樗芟鄬?duì)快速地分解成水和氧氣（在物體表面30分鐘內(nèi)）。

結(jié)論

總之，我們的研究在"真實(shí)環(huán)境"中對(duì)一種易于使用的DHP設(shè)備進(jìn)行了測(cè)試，結(jié)果表明HP消毒后細(xì)菌負(fù)荷明顯減少。值得注意的是，在我們醫(yī)院，霧化前的細(xì)菌負(fù)荷非常低，而且我們只在所包括的物品上發(fā)現(xiàn)了非致病性細(xì)菌。因此，無法證明DHP滅菌系統(tǒng)對(duì)減少致病菌的有效性。盡管如此，在許多其他環(huán)境中，非關(guān)鍵醫(yī)療設(shè)備已被病原體污染。其他作者也證明了HP滅菌系統(tǒng)在減少M(fèi)RSA（致病性大腸桿菌點(diǎn)）、艱難梭菌和其他病原體污染方面的有效性，沒有理由認(rèn)為病原菌和非病原菌具有不同的功效、、后或在病人因醫(yī)療程序而離開病房期間對(duì)非關(guān)鍵醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行常規(guī)消毒。另外，非關(guān)鍵醫(yī)療設(shè)備可以集中在一個(gè)小房間里，由于房間容積小，消毒周期時(shí)間更短。與蒸汽HP技術(shù)相比，使用目前的DHP設(shè)備可以減少物流問題，因?yàn)椴恍枰獙?duì)房間進(jìn)行密封，而且房間占用時(shí)間通常少于1小時(shí)。在使用前，必須評(píng)估高壓消毒劑與醫(yī)療設(shè)備的兼容性。還需要進(jìn)一步研究對(duì)非關(guān)鍵醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行DHP消毒是否能減少M(fèi)DRO（耐藥菌）在實(shí)際環(huán)境中的常規(guī)使用傳播。